Inscription Rentrée 2015

Vous souhaitez nous rejoindre ?

Soyez les bienvenus à la BFM Haguenau*

Merci de remplir le formulaire ci-dessous

ou de télécharger notre formulaire.pdf

et nous le renvoyer aux coordonées indiquées en bas de page.

*La prise en compte de votre inscription vous sera confirmée par mail sous réserve d'acceptation par le Comité.

Nom :

Prénom :

Date de Naissance :

Si mineur, Nom du représentant légal :

Prénom du représentant légal :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

N° de téléphone fixe :

N° de téléphone portable :

Votre e-mail :

Instrument principal pratiqué :

Jouez-vous d'autres instruments ? :

Oui

Non

Si oui, quels sont les autres instruments pratiqués et votre niveau ? :

Etes-vous membre actif d'un autre ensemble musical ? :

Oui

Non

Si oui, du(des)quel(s) :

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